Parodontologie

Naar homepage Tandarts aan het IJ Van Diemenstraat 88 | Houthavens A'dam | Vacatures | Receptie | Bezoek tandarts aan het IJ op facebook!

Gegevens verwijzer

Discipline*

Naam verwijzer*

E-mail verwijzer*

Telefoon*

Gegevens patiënt

Naam patiënt*

E-mail patiënt*

Telefoon patiënt*

BSN nummer*

Kies reden van verwijzing

Parodontale redenenen

Anders:

Heeft u met de patiënt over mogelijke extracties gesproken?

Zo ja, over welke elementen?

Is de patiënt parodontaal voorbehandeld?

Zo ja, selecteer welke behandeling

Zo ja, wanneer en hoe vaak heeft de patient nazorg gehad? Eventuele andere opmerkingen kunt u hier ook kwijt.

Heeft de patiënt premedicatie gebruikt?

Zo ja, welk antibioticum?

Na onderzoek/behandeling zou ik graag:

Implantologische redenen

Anders:

Ik vervaardig zelf de suprastructuur

Cosmetische redenen

Anders:

Uw restauratieve planning:

Vink na het invullen a.u.b. de captcha aan en verzend het formulier.