Discipline*
Naam verwijzer*
E-mail verwijzer*
Telefoon*
Naam patiënt*
E-mail patiënt*
Telefoon patiënt*
Anders:
Heeft u met de patiënt over mogelijke extracties gesproken?
Zo ja, over welke elementen?
Is de patiënt parodontaal voorbehandeld?
Zo ja, selecteer welke behandeling
Zo ja, wanneer en hoe vaak heeft de patient nazorg gehad? Eventuele andere opmerkingen kunt u hier ook kwijt.
Heeft de patiënt premedicatie gebruikt?
Zo ja, welk antibioticum?
Na onderzoek/behandeling zou ik graag:
Ik vervaardig zelf de suprastructuur
Uw restauratieve planning:
Vink na het invullen a.u.b. de captcha aan en verzend het formulier.
